Ventilazione meccanica in anestesia: un caso clinico (con difficile gestione delle vie aeree)

In anestesia vi è molta routine: una serie ripetuta, quasi rituale di procedure e farmaci con poche variazioni sul tema. A volte si può essere portati a pensare che, in fondo, la ventilazione meccanica non richieda una grande preparazione specifica: un semplice volume controllato, che spesso perdona anche impostazioni poco felici.
Oggi presento su ventilab un caso nel quale mi sono trovato coinvolto un po’ di tempo fa.

Una donna di 40 con obesità grave è sottoposta ad intervento chirurgico per una fistola perianale. La paziente presenta una difficoltà prevista di intubazione tracheale e nella visita anestesiologica preoperatoria ha dato il prorpio consenso per un’anestesia subaracnoidea. L’anestesia spinale, eseguita con difficoltà, non raggiunge un livello sufficiente per poter eseguire l’intervento e bisogna quindi procedere all’anestesia generale.

L’induzione dell’anestesia generale avviene senza farmaci miorilassanti e viene posizionata una maschera laringea ProSeal. Con la ventilazione manuale si apprezza una certa resistenza all’insufflazione e rumori di perdite aeree dalla maschera laringea. A questo punto si procede alla somministrazione di un miorilassante a breve durata d’azione (mivacurium) e dopo poco inizano un po’ a ridursi la resistenza all’insufflazione manuale e le perdite aeree. Inizia quindi l’intervento chirurgico con una ventilazione a volume controllato che un iniziale volume espirato sufficiente (seppur con evidenti perdite aeree dalla maschera laringea).

Ma nel volgere di alcuni minuti la pressione di picco delle vie aeree aumenta rapidamente fino a raggiungere il limite di pressione massima impostato sul ventilatore meccanico e contemporaneamente il volume corrente effettivamente erogato (cioè quello espirato) si riduce fino a quasi annullarsi. La saturazione arteriosa inizia scendere fino a circa 85 % ed il chirurgo comunica che gli servono ancora circa 20 minuti per completare l’intervento.

A questo punto l’anestesista di sala sceglie di iniziare la ventilazione a pressione controllata e di chiamare un collega per avere un aiuto…questo collega ero io ed eccomi qui a riflettere insieme su questa esperienza con gli amici di ventilab.

Prima di raccontare che cosa abbiamo fatto veramente e come è andata a finire, voglio proporre ai lettori di ventilab un sondaggio molto semplice (una sola domanda). Come procedere con la gestione della ventilazione meccanica? Spunta il quadratino che precede una delle due risposte qui sotto e poi clicca su “Submit”(il sondaggio è anonimo) : La prossima settimana discuteremo il caso partendo dalle risposte ottenute.

Ovviamente mi farà piacere se, oltre a rispondere al sondaggio, vuoi lasciare anche un commento, dove argomentare la risposta e magari discutere anche come procedere nella gestione delle vie aeree (altro topic fondamentale del caso).

Nel prossimo post ti racconterò il seguito della storia e si discuterà come approcciare a queste situazioni. Che speriamo ci capitino il più raramente possibile.

Per finire: siamo ancora sicuri che la ventilazione in anestesia sia un problema poco importante?

Un saluto a tutti. A presto.