Ventilazione noninvasiva: istruzioni per l'uso.

Sabato scorso si è tenuto il workshop “La ventilazione non-invasiva: dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica”. Un vivo ringraziamento ai tanti amici che hanno partecipato, molti dei quali sono riuscito a salutare personalmente. Ed un ringraziamento speciale a chi non ho potuto salutare come avrei voluto. Ed infine un pensiero a coloro che si sono iscritti dalle regioni più lontane ma non hanno potuto raggiungerci per lo sciopero nei trasporti il giorno prima del meeting.

Che messaggi chiave ci ha offerto la giornata? Quali le implicazione pratiche nell’uso della ventilazione non-invasiva? Provo a riassumere di seguito.

1. Collaborazione e competenza:

• La ventilazione non-invasiva richiede una elevata competenza ed un’adeguata organizzazione. In ogni momento si deve essere in grado di poter iniziare una ventilazione invasiva. Quindi:
• se non sei un intensivista (cioè l’anestesista-rianimatore dei nostri ospedali), collabora fin dall’inizio nella gestione della ventilazione con gli intensivisti. In questo modo la ventilazione non-invasiva diventa veramente una scelta e non un ripiego ed si potrà decidere collegialmente se e quando passare alla ventilazione invasiva;
• se sei un intensivista, abbi la disponibilità di condividere fin dall’inizio la gestione (indicazioni ed impostazioni) della ventilazione non-invasiva che altri colleghi iniziano a praticare nei propri reparti.

2. Ventilazione non-invasiva nel paziente ipossiemico:

• indicazioni: edema polmonare acuto (è fondamentale, più della terapia farmacologica); ipossiemia primitivamente polmonare (risultati più incerti);
• modalità di ventilazione: CPAP (va bene anche la pressione di supporto, ma quello di cui ha realmente bisogno il paziente è la CPAP)
• interfaccia: puoi somministrare la CPAP con maschera o casco: quest’ultimo è molto efficace e facile da tollerare per i pazienti, dando loro la possibilità di ricevere la ventilazione non-invasiva per lunghi periodi (rendendola quindi più efficace).
• sebbene la CPAP sia un’assistenza respiratoria molto semplice, richiede una ottimale conoscenza tecnica e/o del monitoraggio grafico per essere applicata correttamente
• la CPAP con il casco richiede sistemi a flusso continuo ad almeno 30-40 l/min di gas fresco
• quando iniziare: precocemente (anche dal domicilio nella medicina extraospedaliera)
• fallimento: se non migliora il PaO₂/F_IO₂ entro un paio d’ore

3. Ventilazione non-invasiva nel paziente ipercapnico:

• indicazioni: BPCO riacutizzato (fondamentale); da evitare nell’asma bronchiale
• modalità di ventilazione: pressione di supporto
• interfaccia: maschera facciale
• quando iniziare: pH < 7.30-7.35
• fallimento:
• dopo 2 ore se non si sono ottenuti il comfort del paziente associato all’aumento del pH e la riduzione di frequenza respiratoria e PaCO2
• dopo 4 giorni se il paziente ha sempre necessitato di almeno 18 ore consecutive di ventilazione non-invasiva ogni giorno. A questo punto si deve decidere o di intubare o di andare verso la limitazione terapeutica e la palliazione.

Fare una sintesi di 4 ore di presentazioni e discussione è certamente impossibile. Questi però mi sono sembrati i messagggi chiave da portare a casa. A presto ed un caro saluto a tutti gli amici di ventilab.