Una nuova pubblicazione sul Monitoraggio grafico

Sta arrivando la notte di S. Lucia che, lo dico per i non bresciani, è la notte in cui i bravi bambini ricevono i doni natalizi. Il suo nome è legato al concetto di “luce” e non potevo presentarvi in altra data che questa sera un nuovo lavoro in pubblicazione su Critical Care [1] che ha suscitato la mia curiosità in quanto costituisce un’inattesa pubblicità per il  nostro corso e per l’approccio alla ventilazione che andiamo proponendo: monitoraggio grafico in piena luce. In sostanza cosa ci rivela questo studio? Afferma che l’analisi delle onde  generate durante la ventilazione, in questo caso non invasiva, ha effetti positivi sui parametri fisiologici nei pazienti COPD e consente di raggiungere obiettivi personalizzati sul paziente.

 

Lo studio multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato è stato condotto in cinque terapie intensive intermedie respiratorie, con personale esperto nell’utilizzo della ventilazione non invasiva. Ha arruolato 70 pazienti COPD riacutizzati che venivano inclusi o nel  gruppo “ottimizzato” o in quello “standard”: nel primo il medico poteva vedere il monitoraggio grafico (onde di pressione e di flusso) e prendere decisioni conseguenti, nell’altro il monitor grafico era oscurato. Nel primo gruppo le azioni consistevano nell’individuare e correggere auto trigger, sforzi inefficaci, ottimizzare il ciclaggio espiratorio, individuare e correggere PEEPi. Gli obiettivi dello studio consistevano nel valutare la normalizzazione del pH dopo due ore di ventilazione e, come obiettivo secondario, i cambiamenti nelle variabili fisiologiche e l’esito dei pazienti a 30 giorni. Per valutare la tolleranza alla ventilazione i pazienti venivano intervistati circa la difficoltà inspiratoria ed espiratoria che dovevano indicare con l’ausilio di un analogo visivo (VAS).

Il 51% dei pazienti nel gruppo “ottimizzato” rispetto al 26% di quelli nel gruppo “standard” raggiungevano la normalizzazione del pH  entro le prime due ore di ventilazione (differenza significativa): questa differenza, pur mantenendosi favorevole al primo gruppo, nel periodo successivo non raggiungeva più la significatività.

In letteratura [2] il valore di pH dopo due ore di trattamento è stato correlato con l’insuccesso della NIMV (e necessità di intubazione tracheale): costituisce quindi un parametro fisiologico di forte impatto clinico. Per quanto riguarda gli obiettivi secondari, i pazienti del gruppo “ottimizzato” hanno mostrato nelle prime sei ore una più rapida riduzione statisticamente significativa della PaCO₂, l’applicazione di più alti valori di PEEPe e di un trigger inspiratorio più sensibile; il gruppo “ottimizzato” ha presentato una maggiore tolleranza della ventilazione, statisticamente significativa solo in termini di minor attivazione degli allarmi. La sopravvivenza a 30 giorni è stata sovrapponibile nei due gruppi: probabilmente
sarebbe stato necessario un campione molto più consistente per evidenziare eventuali differenze.

Ho voluto citarvi questo lavoro non certo per i risultati che son tutt’altro che clamorosi ma perché è il primo studio che mostra una potenziale efficacia clinica dall’analisi grafica della ventilazione. L’analisi delle onde di pressione e di flusso induce il medico ad usare più alti valori
di PEEPe, un trigger inspiratorio più sensibile, una più veloce pressurizzazione: tutto questo può generare migliore tolleranza da parte del paziente e quindi maggior efficacia della metodica; inoltre permette una più rapida normalizzazione del pH ovvero risultati più pronti e meno incertezza in una fase molto delicata in cui si deve decidere dell’utilizzo o meno dell’intubazione tracheale. In sostanza un medico capace di utilizzare il monitoraggio grafico della ventilazione è in grado di ottenere il massimo dalla modalità di ventilazione impiegata a beneficio del paziente.

1.  Di Marco F et al. Optimization of ventilator setting by flow and pressure waveforms analysis during noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD: a multicentric randomized controlled trial. Crit Care. 2011 Nov 24;15(6):R283. [Epub ahead of print].
2. Carratù P et al. Early and late failure of noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation. European Journal of Clinical Investigation (2005)35, 404–409.