Acidosi metabolica ed insufficienza respiratoria.

Nel post del 7 gennaio abbiamo analizzato le variazioni di bicarbonati nei pazienti con acidosi metabolica. Oggi prendiamo in considerazione l’aspetto opposto del problema: nei pazienti con acidosi metabolica, come interpretiamo il valore di PaCO2?

Consideriamo il caso di un paziente diabetico di 75 anni che si presenta in Pronto Soccorso con 38.8 °C di temperatura. Da tre giorni, oltre alla febbre, sono presenti vomito e diarrea. Il paziente è sveglio, collaborante, ha una lieve dispnea, è ipoteso ed oligurico. La radiografia del torace mostra sfumati addensamenti su entrambi i campi polmonari. L’emogasanalisi arteriosa (eseguita con 5 l/min di O2 in maschera) è la seguente: pH 7.21, PaCO2 41 mmHg, HCO3- 16 mmol/l, PaO2 42 mmHg.

Le cose da fare sono molte: una di queste è il supporto della funzione respiratoria del paziente. Il medico del Pronto Soccorso decide di iniziare una CPAP noninvasiva per trattare la grave ipossiemia. Non ritiene necessario un supporto inspiratorio perchè l’acidosi è esclusivamente metabolica (la PaCO2 è nel range di normalità).

Sei d’accordo con questa scelta?

Certamente la PaCO2 è nel range di normalità (35-45 mmHg). E’ normale avere la PaCO2 entro i limiti fisiologici se ci si trova in una situazione non fisiologica? Sappiamo bene che l’incremento della concentrazione degli idrogenioni liquorali induce un aumento della ventilazione stimolando i centri bulbari (vedi post del 21/11/2010). Nell’acidosi metabolica il pH liquorale è ridotto perchè è in equilibrio con il pH arterioso. Quindi ci dobbiamo aspettare che un’acidosi metabolica determini un’iperventilazione. E infatti tutti abbiamo studiato ed osservato che i pazienti con acidosi metabolica iperventilano e che la riduzione della PaCO2 riavvicina il pH al valore normale.

Quanto iperventila un paziente con acidosi metabolica? Osservazioni empiriche su umani ci indicano che mediamente ad ogni riduzione di 1 mmol/l di bicarbonato si associa il calo di PaCO2 di circa 1.2 mmHg (1).

Il paziente che abbiamo descritto ha una PaCO2 normale in presenza di acidosi metabolica: questo è un dato patologico. E possiamo anche stimare di quanto dovrebbe essere la PaCO2 se avesse messo in atto un normale compenso respiratorio dell’acidosi metabolica. I bicarbonati sono diminuiti di circa 8 mmol/l rispetto al normale (24 mmol/l). Ne consegue che dovremmo aspettarci una PaCO2 di circa 30 mmHg (dal valore normale di 40 mmHg togliamo 8 x 1.2 mmHg). Il paziente ha in realtà 11 mmHg di PaCO2 più del valore appropriato nella condizione in cui si trova. In realtà la sua acidosi deve essere considerata mista perchè sia i bicarbonati che la PaCO2 non sono normali. E se la PaCO2 è più alta di quello che dovrebbe essere, la spiegazione è semplice: una insufficienza della pompa respiratoria. E quando c’è una insufficienza di pompa respiratoria bisogna fornire al paziente un supporto inspiratorio e non una CPAP. Quindi, a mio parere, l’ideale sarebbe stato fare una ventilazione assistita (pressione di supporto, bipap, controllata/assistita).

Per riassumere possiamo concludere che:

1) quando c’è acidosi metabolica, la PaCO2 deve essere inferiore al valore normale nella misura di 1.2 mmHg per ogni riduzione di 1 mmol/l di bicarbonato;

2) se la PaCO2 misurata è significativamente superiore al valore atteso, è presente un’insufficienza conclamata della pompa respiratoria;

3) se è presente insufficienza della pompa respiratoria, è necessario il supporto inspiratorio (che la CPAP non può dare) con una ventilazione assistita.

Un caro saluto a tutti gli amici di ventilab.

Reference:

1) Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. McGraw-Hill, New York 2004, 5^th ed. Cap. 17: Introduction to simple and mixed acid-base balance disorders. Pagg. 535-550.