La ventilazione noninvasiva nell'insufficienza respiratoria post-esofagectomia.

Sicuramente alcuni amici di ventilab.org ricordano le volte che hanno pensato alla ventilazione noninvasiva (NIV) davanti ad un paziente con insufficienza respiratoria dopo esofagectomia: sarebbe l’ideale…ma sei poi cede l’anastomosi…meglio di no…o forse sì…

Insomma, sappiamo che la NIV è una opzione fondamentale nel trattamento della insufficienza respiratoria postoperatoria (vedi post del 6 maggio). Ma sappiamo anche che la NIV potrebbe causare distensione gastrica, e che questo potrebbe essere uno stress per la sutura tra esofago e stomaco. Che fare? Avere fiducia nella NIV con il rischio di essere responsabilizzati in una eventuale deiscenza della anastomosi? Oppure evitare la NIV come la peste per proteggere la sutura? Sappiamo tutti che la scelta è sempre difficile in questi casi.

A questo proposito mi fa piacere discutere insieme un articolo pubblicato nel gennaio del 2009. Si tratta di uno studio caso-controllo condotto a Marsiglia tra il 2003 ed il 2006  che aveva l’obiettivo principale di confrontare NIV o ossigenoterapia per prevenire l’intubazione nei pazienti con insufficienza respiratoria dopo esofagectomia trantoracica (1). L’insufficienza respiratoria veniva definita dalla presenza di dispnea, ipossiemia (PaO2/FIO2 < 200 mmHg), tachipnea, utilizzo dei muscoli accessori della ventilazione, infiltrati polmonari alla radiografia del torace con febbre e secrezioni purulente. Nel periodo dello studio, in caso di insufficienza respiratoria, i pazienti iniziavano la NIV con maschera facciale, la modalità di ventilazione era la pressione di supporto che iniziava con 8 cmH2O, potendo aumentare per raggiungere un volume corrente di 6-8 ml/kg. La PEEP iniziale era di 4 cmH2O, che poteva aumentare fino ad 8 cmH2O per arrivare al 90% di saturazione arteriosa di ossigeno. La pressione di picco veniva comunque limitata a 25 cmH2O. Se la NIV falliva, si passava all’intubazione tracheale.

I pazienti trattati con NIV sono stati confrontati con pazienti che avevano sviluppato insufficienza respiratoria trattata però solo con ossigenoterapia. Questo gruppo di controllo era costituito da persone operate dal 1999 al 2002, opportunamente selezionate per avere due gruppi omogenei. L’equipe chirurgica è sempre stata la stessa per tutta la durata dello studio.

Nello studio sono stati confrontati 36 pazienti trattati con NIV con 36 pazienti che avevano ricevuto la sola ossigenoterapia (controlli).

I risultati: le intubazioni sono state meno frequenti nei pazienti trattati con NIV (9 su 36, 25%) rispetto ai controlli (23 su 36, 64%). I pazienti trattati con NIV hanno anche avuto una minor incidenza di perdite dall’anastomosi (6% vs. 28%). Infine ci sono stati un minor numero di ARDS, di shock settici e di giornate di degenza in Terapia Intensiva nel gruppo dei pazienti trattati con NIV.

Sicuramente questo studio ha molti limiti dal punto di vista metodologico. Inoltre può essere discutibile la modalità di gestione dell’insufficienza respiratoria.

Nonostante questo, però un dato certo rimane: da quando si è iniziato a praticare la NIV, non sono aumentate le lesioni dell’anastomosi, che addirittura risultano ridotte.

Il messaggio quindi da portare a casa è: la NIV è un’opzione che può essere considerata anche nei casi di insufficienza respiratoria post-esofagectomia. Questo ci può consentire di curare meglio i pazienti in cui l’ossigenoterapia non è sufficiente a trattare l’ipossiemia o se vi è insufficienza della pompa respiratoria (dispnea, tachipnea, acidosi respiratoria, ecc.). Ricordandoci però che, se la NIV non funziona, bisogna ricorrere precocemente l’intubazione.

Grazie per l’attenzione. E tanti auguri di buon Natale.

Bibliografia:

1) Michelet P et al. Non-invasive ventilation for treatment of post-operative respiratory failure after oesophagectomy. Br J Surg 2009; 96:54-60