Ventilazione meccanica e trauma cranico.

Marinella è una giovane donna con trauma cranico. Marinella non è il suo vero nome, ma la chiamerò così. D’ora in poi tutti i casi clinici di ventilab avranno nomi d’arte. Mi sono infatti accorto che il sito è stato scoperto anche da parenti ed amici dei nostri pazienti. Per tutelare la privacy delle persone che curiamo non posso, e non voglio, fornire dati che consentano ad altri di identificarle.

Marinella all’ingresso in terapia intensiva si presenta in coma. La Glasgow Coma Scale (GCS) è 1+5+1: cioè applicando uno stimolo doloroso riesce a localizzarlo raggiungendo con le mani il punto in cui viene applicato, non apre gli occhi nè dà alcun segno di comprensione di ciò che le viene detto. Il trauma è esclusivamente cranico, tutto il resto funziona bene: l’intubazione tracheale viene effettuata per il supporto della ventilazione finalizzato alla prevenzione del danno cerebrale secondario.

Il giorno successivo si ha un miglioramento della stato di coscienza con la comparsa dell’apertura degli occhi  (GCS 4+5+1). Marinella è ventilata con pressione di supporto (PS) 8 cmH2O, PEEP 5 cmH2O e FIO2 0.4. La frequenza respiratoria è di 20 atti/minuto ed il volume corrente di circa 450 ml (Marinella è alta circa 160 cm e pesa 55 kg). L’emogasanalisi arteriosa ci mostra un’ottima funzione polmonare (PaO2 204 mmHg, quindi PaO2/FIO2 510 mmHg)  ed un’alcalosi respiratoria: pH 7.49, PaCO2 27 mmHg, HCO3- 23 mmol/L.

Come possiamo vedere nella figura, il flusso ematico cerebrale (CBF), sull’asse delle ordinate, si riduce linearmente con la riduzione della PaCO2. L’ipocapnia indotta dall’iperventilazione può quindi ulteriormente diminuire il flusso ematico cerebrale, spesso già ridotto nelle prime ore dal trauma cranico, aumentando il rischio di sviluppare lesioni cerebrali ischemiche.

Il medico di guardia è preoccupato che l’ipocapnia possa peggiorare la prognosi di Marinella. Decide quindi di ridurre la ventilazione con l’obiettivo di arrivare ad una PaCO2 di circa 35 mmHg. Per fare questo azzera la pressione di supporto e lascia la paziente con CPAP 5 cmH2O. Sei d’accordo con lui? Perchè?

Aspetto qualche commento dagli amici di ventilab. Tra pochi giorni poi ti darò la mia opinione.