ARDS e ventilazione meccanica: il commento.

Per gli amici del Corso di Ventilazione Meccanica e di ventilab.org riprendo il caso di Seifu pubblicato il 13 maggio e presento il mio punto di vista sulle tre domande che ho proposto:

1. l’impostazione iniziale del ventilatore è stata ragionevole. Il paziente ha una ARDS: insorgenza acuta, addensamenti polmonari bilaterali, PaO2/FIO2 < 200, nessun segno di insufficienza ventricolare sinistra. In questi casi è opportuno, in prima battuta, non superare una pressione alveolare di 30 cmH2O e PCV 15 + PEEP 15 raggiungono questo scopo. Inoltre una PEEP di 15 cmH2O è un ragionevole punto di partenza per pazienti con ARDS.
2. gli obiettivi che ci dobbiamo porre ventilando il paziente sono: ossigenazione sufficiente (PaO2 > 55 mmHg), limitare l’acidosi respiratoria (pH > 7.20-7.25) ed evitare il Ventilator Induced Lung Injury (VILI). I primi due obiettivi li abbiamo già raggiunti (anche se si può fa di meglio) con l’impostazione iniziale, del terzo non sappiamo ancora molto.
3. Il peso ideale del paziente è circa 68 kg, potremmo valutare l’aumento del volume corrente fino a circa 400 ml (6 ml/kg). Ora vediamo di ridurre il VILI. Il volume corrente di 400 ml andrebbe ridotto se si verifica una delle seguenti condizioni: pressione di plateau > 30 cmH2O associata o ad una pressione transpolmonare > 15-20 cmH2O o ad uno stress index evidentemente > 1 o ad un punto di flesso superiore < 30 cmH2O. La PEEP andrebbe posta oltre la pressione di un eventuale punto di flesso inferiore della relazione statica pressione volume o aumentata in caso di stress index evidentemente < 1. In alternativa potrebbe essere scelta applicando PEEP decrescenti dopo una manovra di reclutamento e scegliendo una PEEP aumentata di 2 cmH2O rispetto a quella che si associa alla compliance più elevata. Se dopo tutto ciò la PaO2 fosse > 70-80 mmHg, riduzione della FIO2. Se invece si mantenesse un PaO2/FIO2 < 100, considerare anche la pronazione.

Sarà mio piacere rispondere a tutte le richieste di chiarimenti o di approfondimenti su quanto detto.

Un saluto a tutti ed un bravo a Francesco che le ha azzeccate tutte.