Svezzamento e riabilitazione.

Medici ed infermieri sono abituati ad ottenere la sopravvivenza nelle Terapie Intensive di persone fragili, a volte con risoluzione precaria o incompleta dell’insufficienza respiratoria. E la domanda che ci poniamo, in questi casi, è sempre la stessa: “e adesso che si fa?”.

Il contributo di questa settimana degli amici di Villa Pineta ci insegna due cose:

1) quali pazienti possono giovarsi di una riabilitazione intensiva di qualità

2) gli elementi principali dell’approccio riabilitativo.

Non rubo altro spazio al post, tutto da leggere e da commentare.

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Il nostro gruppo di lavoro si occupa di riabilitazione in area critica dal 1998. Da diversi anni il case-mix che accede al nostro reparto proviene dalle rianimazioni della nostra ASL e da alcuni ospedali del centro-sud Italia; esso è fondamentalmente costituito da pazienti affetti da gravi patologie croniche e cronico-riacutizzate di tipo respiratorio, cardiologico e neuromuscolare, tracheoventilati dopo numerosi tentativi di svezzamento (in media il tempo che intercorre tra l’esecuzione della tracheotomia e l’ingresso in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) è di circa 20 giorni)

Tra i criteri di accesso viene data fondamentale importanza a due fattori:

1- il mantenimento della funzione cognitiva

2- la stabilità del quadro clinico

Questi due fattori sono infatti fondamentali affinché ciascun paziente possa aderire al protocollo riabilitativo e trarne il massimo vantaggio. Infatti, gli obbiettivi del protocollo riabilitativo personalizzato per ogni singolo paziente sono lo svezzamento dalla ventilazione meccanica ed il ripristino del massimo livello di autonomia funzionale e delle abilità quotidiane, queste ultime misurate tramite la scala BADL (Basic Activity Daily Living).

A tale scopo, alla nostra UTIR sono da anni assegnati gli stessi 2 fisioterapisti che trattano i pazienti 2 volte al giorno, dal lunedì al sabato, con un carico di lavoro di circa 2 ore al mattino e 2 ore al pomeriggio per ciascun paziente.

E’ fondamentale che il progetto riabilitativo sia:

a- individuale

b- basato sulla raccolta di outcome precisi e misurabili

c- che venga iniziato precocemente, entro le 24ore dall’ingresso in reparto.

All’ingresso del paziente in UTIR, il fisioterapista, su specifica richiesta di attivazione del medico (che si avvale di una scheda ingresso in cui sono riportate le più importanti notizie riguardanti anamnesi medica, anamnesi chirurgica, devices, alimentazione, informazioni cliniche sulla entità ed estesione delle piaghe da decubito, presenza/assenza di atopie, presenza/assenza di trattamento anticoagulante ed il livello di coscienza), apre la cartella clinica riabilitativa del paziente, costituita dalle seguenti parti:

a- generalità, parametri antropometrici, data di ingresso, data inizio e fine fisiokinesiterapia (FKT)

b- raccordo anamnestico

c- accurato esame obbiettivo del torace e della tipologia di respiro del paziente

d- valutazione riflesso della tosse

e- valutazione dell’escreato

f- presenza e localizzazione delle lesioni da decubito

g- valutazione di EGA, SatO2%, PaO2/FiO2, MIP/MEP, PEF

h- valutazione della disability (gruppi muscolari selettivi, come il bicipite brachiale, il quadricipite femorale ed il gran dorsale)

i- valutazione dell’handicap (tramite la scala BADL, che valuta le basic activity daily living e la scala di Kelly-Matthay, che valuta l’aderenza cognitiva all’Fkt)

j- valutazione presenza/assenza e grading disfagia.

In base a tutte queste informazioni si compila poi il Triage, un ausilio a punteggio tramite il quale ogni paziente viene allocato in uno dei due protocolli D1 e D2, caratterizzati da un insieme di attività fisiochinesiterapiche specifiche quali ad esempio mobilizzazioni passive, attive-assistite e attive per gli arti superiori, inferiori, il tronco e l’elettrostimolazione agli arti inferiori e ai glutei.

Le posture vengono attuate ogni 2 ore; a tutto ciò si aggiunge la terapia occupazionale ed il trattamento dell’eventuale disfagia.

Il Triage è anche una valutazione importantissima di outcome, poiché viene compilato ogni 7 giorni e ci dà una fotografia esaustiva dei risultati ottenuti col protocollo riabilitativo individualizzato. Il passaggio infatti dal protocollo D1 al protocollo D2 si ottiene con un punteggio di Triage < a 10. Purtroppo non sempre si riescono ad ottenere performances che consentono di passare al secondo step; nel caso dei pazienti affetti da malattie neuromuscolari, il nostro obbiettivo sarà quello di alleviare le sofferenze tramite trattamenti antalgici, quali la terapia fisica antalgica, i massaggi, le manipolazioni articolari e le posture. Altro compito del fisioterapista è poi l’educazione del care-giver per addestrarlo al corretto utilizzo delle attrezzature quali l’aspiratore, il ventilatore, ed i devices a pressione positiva per la mobilizzazione/aspirazione delle secrezioni profonde (in-exsufflator, IPV), nell’ottica di agevolare un eventuale rientro al domicilio.

Ci tengo a sottolineare quanto sia importante nella nostra UTIR il lavoro d’equipè e la sintonia di “squadra” che lavora sui nostri pazienti.

Gli obbiettivi del fisioterapista infatti vanno di pari passo con quelli del medico, dell’infermiere, della dietista e della psicologa e vanno discussi, affrontati, pianificati assieme e quotidianamente, oltre che “formalizzati” una volta alla settimana nella usuale riunione d’equipe.

Francesca Degli Antoni (Responsabile FKT UTIR, degliantoni.francesca@villapineta.it)

Claudio Benedenti (FKT UTIR, beneventi.claudio@villapineta.it)

Ludovico Trianni (areamedica@villapineta.it)