ARDS e pervietà del forame ovale: non è un dettaglio!

Oggi voglio segnalare un articolo pubblicato in questi giorni su Critical Care Medicine (1). A prima vista l’argomento (“Prevalenza e prognosi dello shunt attraverso il forame ovale pervio durante ARDS“) può sembrare per “addetti ai lavori”: in realtà le implicazioni pratiche sono sicuramente rilevanti e spero quindi che questo studio appassioni tutti come ha fatto con me.

Iniziamo ad analizzare insieme l’articolo. Lo studio ha lo scopo di valutare prevalenza ed implicazioni cliniche dello shunt da pervietà del forame ovale nei pazienti con ARDS. Come si vede nella figura il forame ovale è un foro nel setto interatriale che normalmente è presente nel feto e che si chiude spontaneamente nei primi tre mesi di vita.

Perchè è venuto in mente agli autori di studiare questo problema? Perchè è una condizione frequente, in sede autoptica circa un quarto degli individui presenta una pervieta’ del forame ovale.

Perchè studiare la pervietà del forame ovale nei pazienti con ARDS? Nei soggetti sani la pervietà del forame ovale raramente determina il passaggio diretto di sangue da un’atrio all’altro (shunt): normalmente la presenza di un lembo previene il passaggio del sangue da sinistra a destra, mentre la pressione maggiore nell’atrio sinistro rispetto a quello destro evita il passaggio di sangue da destra a sinistra. Ma la ARDS è caratterizzata da ipertensione polmonare e richiede l’utilizzo di PEEP elevate: entrambe queste condizioni favoriscono l’aumento delle pressione nell’atrio destro e quindi lo shunt dall’atrio destro a quello sinistro.

La conseguenza clinica dello shunt destro-sinistro è l’ipossiemia: la saturazione del sangue che arriva al ventricolo sinistro e quindi alla circolazione sistemica si riduce perchè nell’atrio sinistro si mescolano il sangue ossigenato proveniente dal circolo polmonare con il sangue venoso proveniente dall’atrio destro.

Nello nostro studio sono stati studiati 203 pazienti con ARDS e la presenza di shunt destro-sinistro era valutata con l’ecocardiografia transesofagea: si iniettava in vena centrale un bolo di 10 ml di liquido contenente 0,5 ml di aria e si osservava se almeno 10 bolle d’aria comparivano nell’atrio sinistro dopo aver opacizzato l’atrio destro.

Il 19% dei pazienti studiati aveva uno shunt dovuto alla pervietà del forame ovale.

Alcuni pazienti che non avevano shunt destro-sinistro lo sviluppavano aumentando la PEEP. Viceversa alcuni pazienti con shunt smettevano di averlo riducendo la PEEP.

Alcuni pazienti con shunt erano stati sottoposti, per necessità clinica, all’inalazione di ossido nitrico o alla pronazione. L’ossido nitrico (che riduce la pressione in arteria polmonare e quindi nelle sezioni destre del cuore) aboliva lo shunt in alcuni pazienti, mentre la pronazione non aveva alcun effetto.

L’effetto di differenti valori di PEEP è stato studiato in una parte di pazienti sia con che senza shunt. Nei pazienti con shunt l’aumento della PEEP non migliorava il PaO2/FIO2, mentre nei pazienti senza shunt si osservava il progressivo aumento dell’ossigenazione con l’aumento della PEEP. La mancata risposta alla PEEP ha un potere predittivo positivo del 80% per la diagnosi di shunt secondario a pervietà del forame ovale.

Quali le implicazioni cliniche di tutto ciò, a mio giudizio?

1. lo shunt destro-sinistro è una concausa frequente di ipossiemia nei pazienti con ARDS (1 su 5);
2. se l’ipossiemia non migliora aumentando la PEEP abbiamo l’80% di probabilità di avere uno shunt destro-sinistro. La conferma della diagnosi possiamo averla con l’ecocardiografia transesofagea;
3. nei pazienti con shunt destro-sinistro si dovrebbe scegliere la PEEP minima indispensabile per ridurre il rischio di VILI (ventilator-induced lung injury). E’ quindi raccomandabile l’individualizzazione del valore di PEEP, come gli amici del Corso di Ventilazione Meccanica sanno bene.
4. i pazienti con ARDS non sono tutti uguali e quindi non esistono ricette che vanno bene per tutti.

Quest’ultimo punto è veramente importante, perchè è un concetto che non vale solo per la ARDS ma per tutti i pazienti ventilati: non basta appiccicare un’etichetta ad un paziente (BPCO, ARDS, VAP, VILI, VIDD, weaning prolungato,…) per ventilarlo bene. Ogni singolo paziente merita di essere capito nella propria unicità per poter essere ventilato in maniera appropriata. Questo è l’approccio che cerchiamo di trasmettere anche nel nostro Corso di Ventilazione Meccanica. Questa è la mentalità che bisogna avere tutti i giorni al letto del paziente.

1)Mekontso Dessap A et al. Prevalence and prognosis of shunting across patent foramen ovale during acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2010; 38:1786-92