Weaning della ventilazione meccanica: è possibile in questa paziente BPCO GOLD IV?

Oggi faccio una domanda a tutti gli amici di ventilab.org: come vi sareste comportati con la signora Maria?

Maria è una donna di 77 anni con fibrosi polmonare e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) stadio GOLD IV. Ricordo che GOLD sta per “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease”. GOLD è un programma per la prevenzione ed il trattamento della BPCO promosso dai principali esperti della malattia e supportato da National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Per definizione la BPCO è una malattia caratterizzata da limitazione al flusso espiratorio non completamente reversibile. Per la diagnosi è quindi necessaria una spirometria che evidenzi un FEV1/FVC < 0.70 dopo l’utilizzo del broncodilatatore. Lo stadio IV è il livello più grave e identifica pazienti con FEV1<30% del valore predetto oppure < 50% con PaO2 < 60 mmHg durante la respirazione di aria (vedi linee guida).

Torniamo a Maria, che si era meritata GOLD IV ed ossigenoterapia domiciliare 24 ore al giorno. Viene ricoverata in Terapia Subintensiva Geriatrica per una riacutizzazione della BPCO. All’ingresso ha febbricola e 17.000 globuli bianchi/mm3 e la radiografia del torace è quella che vedi in alto a sinistra. Sempre la GOLD definisce come riacutizzazione un evento caratterizzato da una modificazione di dispnea, tosse o espettorato. Le cause più frequenti sono infezioni tracheobronchiali  ed inquinamento, ma la causa di un terzo delle riacutizzazioni gravi non è identificata.

Dopo due giorni di ventilazione noninvasiva (NIV), Maria è dispnoica con acidosi respiratoria (pH 7.21, PaCO2 76 mmHg). Viene quindi richiesta la valutazione rianimatoria che pone indicazione al ricovero in Terapia Intensiva.

Dopo quattro giorni di ventilazione invasiva, Maria viene estubata dopo aver superato un trial di respiro spontaneo al termine del quale lamenta una lieve dispnea, la PaCO2 è 65 mmHg con 7.44 di pH e la PaO2 55 mmHg con FIO2 0.35. Nonostante dopo l’estubazione la paziente sia stata sottoposta a periodi di NIV, il giorno successivo è reintubata per insufficienza respiratoria.

E così arriviamo alla tracheotomia dopo una settimana di ventilazione invasiva. Anche con la tracheotomia, Maria è sempre tachipnoica (40 atti/min) con bassi volumi correnti (circa 230 ml) e riferisce dispnea quando si riduce il PSV. La frequenza respiratoria diminuisce solo per livelli di PSV di circa 18 cmH2O. La PEEP è mantenuta a 5 cmH2O. Il pH è compensato (pH 7.43, PaCO2 62 mmHg) e la PaO2 è 101 mmHg con FIO2 0.45. Le condizioni generali sono buone, nessun segno di infezione, nessun esame fuori posto, Maria ha uno stato di coscienza ottimale (è una delle persone più squisite che io abbia mai curato), passa in poltrona buona parte della giornata, si alimenta benissimo da sola per os. Ma ogni volta che riduci il PSV o provi un trial di respiro spontaneo arriva sempre la dispnea e la tachipnea con bassi volumi correnti. Quindi nell’arco della giornata cerchiamo di alternare frequentemente periodi di respiro spontaneo/basso PSV con periodi di PSV elevato per fare riposare i mm. respiratori.

Il problema ora è questo: siamo convinti di aver risolto il problema acuto, le condizioni generali sono molto buone, ma non facciamo nessun passo avanti nel weaning dalla ventilazione.

Che fare? Ne riparliamo al prossimo appuntamento su ventilab.org. Nel frattempo prova a pensarci: mi farebbe molto piacere se mi mandassi i tuoi commenti in proposito.

A presto.